第一章 總 則
第一條 為了加強醫療保障基金監督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護公民醫療保障合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》和有關法律、法規,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區域內基本醫療保險(含生育保險)的參保以及基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用、監督管理適用本辦法。
第三條 市、區縣(自治縣)人民政府應當加強對醫療保障基金監督管理工作的領導,建立健全醫療保障基金監督管理機制和基金監督管理執法體制,加強醫療保障基金監督管理能力建設,為醫療保障基金監督管理工作提供保障。
第四條 市醫療保障行政部門負責全市的醫療保障基金監督管理工作。區縣(自治縣)醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障基金監督管理工作。
市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構,按照國家要求提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務,實現市、區縣(自治縣)、鄉鎮(街道)、村(社區)服務全覆蓋。
發展改革、公安、民政、財政、人力資源社會保障、農業農村、衛生健康、退役軍人事務、審計、市場監管、藥品監管、稅務等部門在各自職責范圍內,做好醫療保障基金監督管理工作。
第五條 本市對醫療保障基金的管理實行市級統籌,確保保障范圍統一、繳費政策統一、待遇水平統一。
第六條 醫療機構、藥品經營單位(以下統稱醫藥機構)等單位和醫療、醫保、醫藥相關行業協會組織應當加強行業自律,規范醫藥服務行為,引導依法、合理使用醫療保障基金。
第二章 參保管理
第七條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構和稅務部門應當優化服務、加強管理,提升參保繳費便利化水平,嚴控重復參保、杜絕虛假參保,提高參保質量。
區縣(自治縣)醫療保障經辦機構負責城鎮職工醫療保險(含生育保險)、城鄉居民基本醫療保險的參保登記;稅務部門依法征收。
第八條 用人單位應當按照規定提供真實信息,為其職工辦理基本醫療保險(含生育保險)登記,如實申報繳費基數、繳費數額,按時足額繳納保險費。
第九條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門應當將醫療救助對象納入醫療保障范圍,確保醫療救助基金合理使用。
第十條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構對醫療救助對象參加基本醫療保險個人繳費部分按規定給予補貼,推動醫療救助對象全面參保。
第十一條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構和稅務部門應當針對大中專學生(含全日制研究生)、新生兒、退役軍人、短期季節性務工人員以及靈活就業人員、被征地農民等重點人群加強定點宣傳。相關部門在各自職責范圍內配合做好重點人群參保繳費的工作。
第三章 基金使用
第十二條 市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構應當按照國家和本市有關規定確定定點醫藥機構,簽訂服務協議。
市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構確需對國家醫療保障行政部門制作的服務協議范本予以補充的,補充后的服務協議范本應當報送市醫療保障行政部門備案。
市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構應當為醫藥機構定點申請提供辦事指南,優化服務、提高效率。
第十三條 定點醫藥機構應當按照國家有關規定建立醫療保障基金使用內部管理制度,配置醫療保障基金使用管理專門機構或者專(兼)職人員,建立健全醫療保障基金使用考核評價體系。
市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當定期對定點醫藥機構從事醫療保障基金使用管理的專(兼)職人員進行業務指導或者培訓。
第十四條 定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十五條 定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據,向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息,接受社會監督。
第十六條 定點醫藥機構應當按照醫療保障基金管理相關規定和合同約定,采購醫療保障基金支付范圍內的藥品、醫用耗材,完成集中帶量采購中選產品用量,向醫藥企業結算支付。
第十七條 本市在藥品、醫用耗材集中帶量采購中推進醫療保障基金與醫藥企業直接結算。
藥品、醫用耗材集中帶量采購的監督管理辦法由市醫療保障行政部門會同有關部門另行制定。
第十八條 定點醫藥機構開展互聯網醫療服務,應當公示服務協議的簽訂主體、有效日期和定點醫藥機構標識等內容。互聯網醫療服務所產生的相關費用符合醫療保障基金支付范圍的,由市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構按照有關規定進行結算支付。
第十九條 參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥,并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務,對醫療保障基金的使用提出改進建議。
第二十條 參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十一條 市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構應當于服務協議簽訂后3個月內通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單,定期向社會公布本年度醫療保障基金的收入、支出、結余情況,接受社會監督。
第四章 監督管理
第二十二條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督,規范醫療保障經辦業務,依法查處違法使用醫療保障基金的行為。醫療保障基金案件查處具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定。
第二十三條 區縣(自治縣)醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障行政執法工作。
市醫療保障行政部門負責對市醫療保障經辦機構簽訂服務協議的定點醫藥機構開展醫療保障行政執法工作。
市醫療保障行政部門根據工作需要,可以直接調查處理區縣(自治縣)醫療保障行政部門管轄的案件,也可以依法指定區縣(自治縣)醫療保障行政部門調查。
第二十四條 市醫療保障行政部門應當加強醫療保障基金中長期精算,構建收支平衡機制,健全醫療保障基金運行風險評估、預警機制。
市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構,按照保障基本、科學合理、激勵約束的原則確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額,并定期向社會公開。
市醫療保障行政部門應當建立全市統一的考核評價機制。市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金情況進行考核評價,將定點醫藥機構的違法違規情況作為下年度簽訂服務協議、確定醫療保障基金預算金額的重要依據。
第二十五條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門應當完善醫療保障信息系統,對醫療保障基金實行全過程智能監控和運行分析,對定點醫藥機構及其從業人員在提供服務過程中使用醫療保障基金的情況進行監測。
第二十六條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門應當依托全市政務數據資源共享系統,加強與其他有關部門的信息共享,避免因信用數據、出生、死亡、國籍變更、出國(境)定居、交通事故、治安違法行為、救助對象認定、工傷、退休、醫療事故、醫藥機構行政許可、醫藥從業人員執業資格、機構注銷等事項信息共享不及時導致醫療保障基金不當支出。
市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門通過信息共享可以獲取的信息,不得要求定點醫藥機構重復提供。
第二十七條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門可以會同公安、財政、衛生健康、市場監管、藥品監管等部門開展聯合檢查。
鼓勵市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門就醫療保障基金案件查處、醫療保障基金追回等工作與司法機關建立定期溝通機制。
第二十八條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門根據需要,可以聘請符合條件的會計師事務所、信息技術服務機構、商業保險機構等第三方機構和專業人員協助開展檢查。
第二十九條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。
第三十條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門按照國家和本市相關規定建立醫療保障信用管理體系,將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統,依法實施守信激勵和失信懲戒。
第三十一條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門應當建立信息披露制度,定期通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果,對違法違規使用醫療保障基金的案件依法曝光,接受社會監督。
第三十二條 市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構應當根據醫療保障行政部門的案件查處情況,按照服務協議約定及時采取相應措施。
市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構在醫療保障經辦服務中發現行政違法線索的,應當及時報告醫療保障行政部門。
第五章 法律責任
第三十三條 市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構違反本辦法相關規定,由市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門依法責令改正。
市、區縣(自治縣)醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,由有權機關依法處理。因其所為造成醫療保險基金損失的,應當追回相關費用。
第三十四條 用人單位違反本辦法第八條規定的,按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處理。
第三十五條 定點醫藥機構違反本辦法第十四條、第十五條規定的,個人違反本辦法第十九條、第二十條規定的,按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。
第三十六條 市醫療保障行政部門根據國家和本市規定,結合醫療保障基金監督管理實踐,制定行政處罰裁量基準,規范行政處罰裁量權。
第三十七條 市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門在案件查處過程中發現違法事實涉嫌構成犯罪的,應當依法向公安機關移送;發現公職人員有貪污賄賂、失職瀆職或者利用職權侵犯公民人身權利和民主權利等違法行為,涉嫌構成職務犯罪的,應當依法及時將案件線索移送監察機關或者人民檢察院處理。
第三十八條 違反本辦法規定,其他法律法規已有行政處罰規定的,從其規定。
第六章 附 則
第三十九條 本市長期護理保險基金的監督管理,非本市參保人員在本市定點醫藥機構就醫、購藥涉及醫療保障基金的監督管理,參照本辦法執行。
本市職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理,參照本辦法執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行,醫療保障行政部門應當加強監督。
本市工傷保險基金的醫療費用監督管理,參照本辦法執行。
法律、法規另有規定的,從其規定。
第四十條 本辦法自2021年12月1日起施行。
